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526觉悟（第3页）

（七）家族及遗传病史

1.了解患者及其三代以内亲属是否存在生育力低下、不孕不育、反复流产、新生儿畸形等病史。

2.了解患者是否存在高血压、糖尿病、肿瘤等家族史。

3.了解患者夫妇及其曾生育后代是否存在已经诊断的遗传性疾病史。

【子宫因素】

1、重视不孕症的子宫因素对妊娠的影响

子宫作为胚胎着床、胎盘依附以及胎儿发育的场所，在妊娠的整个过程中都扮演着非常重要的角色。不孕症的子宫因素可分为子宫结构异常和子宫内膜病变，前者包括纵隔子宫、单角子宫、双子宫；后者主要包括子宫内膜息肉、子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜炎以及宫腔粘连等病变。子宫及内膜的病变可通过各个环节影响正常妊娠。

在这一重要的时期里，子宫内膜会出现一系列的变化，变得像“土壤”一样接受胚胎的种植。

子宫内膜炎可以通过调节类固醇激素受体的功能影响子宫内膜蜕膜化，诱导细胞产生有毒介质进而影响胚胎着床；

宫腔粘连可导致薄型内膜的发生，当子宫内膜厚度＜7mm则意味着内膜功能层厚度极薄或缺失，这样胚胎着床时更接近螺旋动脉丰富、氧浓度较高的子宫肌层，而实际上高氧环境并不利于胚胎着床。

2、重视不孕症的子宫因素处理

2.1纵隔子宫

子宫畸形中最常见的是纵隔子宫。

2011年1篇纳入89861名育龄女性的系统评价指出，在具有3次及以上流产病史的人群中，以纵隔子宫为主的子宫畸形发生率为15.4%，而无流产史的对照人群中，子宫畸形发生率仅为5.5%。

2016年美国生殖医学会专家指南不推荐对所有原发性不孕患者进行纵隔处理；对既往明确合并有流产、早产等不良妊娠史的不孕症患者，纵隔切除可以改善妊娠结局。

其他类型的子宫畸形包括单角子宫（或合并残角子宫）、双子宫、双角子宫等。双子宫合并有**纵隔，单角合并有残角子宫且具有功能的内膜组织时，需手术切除纵隔和残角。对于单纯的单角子宫、双角子宫及双子宫，通过手术进行子宫整形存在众多风险及导致术后并发症，故不推荐手术处理。

2.2子宫内膜息肉

2005年，一项纳入了215例宫腔内人工授精（IUI）助孕患者的前瞻性随机对照研究显示，经超声诊断的子宫内膜息肉患者，宫腔镜下内膜息肉摘除组和未处理组相比，临床妊娠率可提高2倍；

2018年Cochrane数据库基于现有的研究表明，内膜息肉患者IUI术前进行息肉摘除可以改善妊娠结局。在体外受精-胚胎移植（IVFET）周期中，移植前对息肉进行处理同样有益于妊娠。Pereira等发现，在息肉摘除术后的第1次、2~3次及3次以上月经周期进行移植，活产率没有明显差异，分别为44.0%、43.6%和44.6%。

2.3子宫肌瘤

肌瘤的大小、位置和数量决定了肌瘤对妊娠的影响及处理方式。按照国际妇产科联盟（FIGO）的肌瘤分类标准，0~2型黏膜下子宫肌瘤影响宫腔形态，手术处理是非常有必要的；4型及以上的肌壁间和浆膜下肌瘤对妊娠影响不大，不建议进行手术剔除；但3型（肌壁间但贴近子宫内膜）子宫肌瘤是否需要手术处理目前存有争议。

2018年Yan等［12］对151例3型子宫肌瘤和453例对照患者的IVF助孕过程进行随访发现，直径在2cm以上的肌瘤可降低临床妊娠率和活产率。需要指出的是，在以往的研究中，肌瘤分类无统一标准，很难得出确定性结论，这提示我们在日后的研究中，有必要严格按照FIGO标准对肌瘤进行分类。

2.4子宫腺肌病

日本学者研究发现，子宫腺肌病患者使用长效促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）预处理3~6个月后，手术收集子宫腺肌病病灶发现炎性反应、血管再生功能显著下降，这也是临床工作中IVF助孕术前对腺肌病患者使用GnRH-a预处理可改善妊娠结局的原因。另外，在促排卵过程中，由于雌激素水平显著升高，会导致子宫体积增大，可采用“两步走”的策略（即促排卵周期行全胚冷冻，之后使用GnRH-a控制子宫体积后再行冻融胚胎移植），能获得满意的临床效果。

25慢性子宫内膜炎

慢性子宫内膜炎在正常育龄女性中的发生率并不高，但在反复种植失败的IVF助孕人群中，发生率高达303，且每个移植周期的胚胎着床率仅为115。慢性子宫内膜炎与细菌、结核杆菌或支原体等感染有关，可进行相应的抗感染治疗。

26宫腔粘连

宫腔粘连以薄型子宫内膜为主要特点，其病因复杂，临床处理比较棘手。2016年一项大样本回顾性研究也发现，在冻融胚胎移植周期，临床妊娠率和活产率均随着内膜厚度的降低而下降，但流产率升高。2019年，有研究发现薄型内膜是IVF助孕过程中低出生体重的危险因素。

宫腔镜下粘连分离术是治疗宫腔粘连最有效的方法。

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